Ein Hilfsmittel im Sinn von § 33 Abs. 1 SGB V ist der weiße Langstock. Er ist für die Benützung durch blinde oder hochgradig sehbehinderte Menschen bestimmt, wird ausschließlich von diesen Behindertengruppen benützt und dient der Befriedigung eines Grundbedürfnisses, nämlich der Gewinnung eines körperlichen Freiraumes.
Hinzuweisen ist hier darauf, dass der weiße Langstock nach § 2 der Fahrerlaubnisverordnung (FEV) für blinde und wesentlich sehbehinderte Menschen als Verkehrsschutzzeichen dient. Die Leistungspflicht der Krankenkassen besteht nur insoweit, als der weiße Langstock Hilfsmittel zur Mobilität ist. Die Funktion als Verkehrsschutzzeichen spielt für die Leistungspflicht der Krankenkassen keine Rolle.
Die Blindenlangstöcke finden sich im Hilfsmittelverzeichnis Produktgruppe 07 unter den Nrn. 075001 ff. Die Erstausstattung kann zur Sicherheit, dass der Langstock im Gebrauch beschädigt und dadurch unbrauchbar wird, einen zweiten Langstock umfassen
Zur Ausstattung mit einem Langstock gehört gemäß § 33 Abs. 1 S. 3 SGB V die Schulung in seinem Gebrauch (Orientierungs- und Mobilitätstraining - O und M-Training).
Zum Mobilitätstraining wird im Hilfsmittelverzeichnis ausgeführt:
"2.3 Mobilitätstraining, Mobilitätsschulung
Um den Gebrauch des Hilfsmittels zu erlernen, ist bei der erstmaligen Verordnung von Blindenlangstöcken und/oder Leitgeräten eine spezielle Schulung, die im Rahmen eines Mobilitätstrainings durchgeführt wird, erforderlich. Die Eignung, eine Mobilitätshilfe nutzbringend einsetzen zu können, ist bei einem Orientierungs- und Mobilitätstrainer bzw. -lehrer (O und M-Lehrer) zu erlangen und der Krankenkasse nachzuweisen. Wenn sich herausstellt, dass das Hilfsmittel nicht genutzt werden kann, beschränkt sich die Leistung der GKV auf die Erprobungsstunden, andernfalls schließt sich die eigentliche Mobilitätsschulung am Hilfsmittel an. Die dafür entstehenden Kosten der Schulung fallen dann in die Leistungspflicht der GKV.
Abzugrenzen ist die Schulung der Mobilität von Lerninhalten, welche die so genannten "lebenspraktischen Fertigkeiten" (LPF) - also Handlungsstrategien, Tätigkeiten und Verhaltensweisen, die jeder Mensch zur Bewältigung seines Alltages benötigt - vermitteln sollen. Das LPF-Training stellt als Fördermaßnahme zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft (§ 55 Abs.2 Ziff. 3 SGB IX) grundsätzlich keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung dar (§§ 5 und 6 SGB IX). Sofern im Rahmen eines LPF-Trainings auch Hilfsmittel zum Einsatz kommen, ist die Einweisung in den Gebrauch des Hilfsmittels grundsätzlich im Abgabepreis des Hilfsmittels enthalten; eine gesonderte Vergütung erfolgt nicht.
2.3.1 Inhalte des Mobilitätstrainings
Bei der Schulung der allgemeinen Mobilität, der Langstocktechniken und dem Umgang mit Leitgeräten wird der Blinde oder hochgradig Sehbehinderte mit blindenspezifischen Verhaltensweisen zur Bewältigung verschiedenster Mobilitätssituationen innerhalb geschlossener Räume aber auch in der Umwelt vertraut gemacht. Ziel ist es, das selbstständige und sichere Bewegungsverhalten zu ermöglichen bzw. zu verbessern. Dies erfolgt dadurch, dass der Blinde oder hochgradig Sehbehinderte im Gebrauch von Hilfsmitteln geschult wird und indem er mit speziellen Verhaltensweisen zur Bewältigung verschiedenster Umweltsituationen vertraut gemacht wird.
Diese Fähigkeiten werden in mehrstufigen Schulungsprogrammen, bei Kindern auch bereits im Grundschulalter beginnend, entwickelt. Zum Teil findet hier auch eine Anbindung an die Lehrpläne der verschiedenen Schulstufen statt. Die Mobilitätsschulung wird von speziell dafür ausgebildeten Orientierungs- und Mobilitätstrainern bzw. -lehrern (O und M-Lehrern) z.B. in Sehbehindertenschulen, Blindenschulen, Schulen für mehrfach Behinderte oder anderen speziellen Einrichtungen zur Kinder-, Jugend- und Erwachsenenbildung durchgeführt. Ein umfassendes Basistraining in Mobilität kann folgende Inhalte haben:
- Grundlegende Verhaltenstechniken und Fähigkeiten
- Begriffsbildungen und Übungen zum Körperschema
- Übungen zur Ausnutzung eines ggf. vorhandenen Sehrestes
- Übungen zur Sensibilisierung der übrigen Sinne
- Übungen zur Verbesserung grundlegender Orientierungsfertigkeiten
- Übungen zum Schutz des eigenen Körpers
- Übungen zur Fortbewegung mit dem sehenden Begleiter
- Übungen zur selbstständigen Bewegung in Gebäuden
- Übungen zur Erkennung und Beurteilung des Verkehrsgeschehens
- Verhalten und Übungen bei Straßenüberquerungen
- Hilfsmittelbezogene Inhalte
- Überprüfung der Belastbarkeit und der Eignung ein Mobilitätshilfsmittel
- Zielführend einzusetzen
- Erlernen und Anwenden verschiedener Langstocktechniken
- Einsatz von monokularen und anderen Sehhilfen zur Orientierung als
- Ergänzung zu Langstocktechniken
- Anwendung elektronischer Blindenleitgeräte als Ergänzung zu
- Langstocktechniken.
- Verhalten in speziellen Situationen
- Fortbewegen im Wohngebiet
- Fortbewegen im "kleinen und großen Einkaufsviertel"
- Fortbewegen in der Stadt, Wege zur Arbeitsstätte, Schule etc.
- Benutzung von öffentlichen Verkehrsmitteln
Nur hilfsmittelbezogene Schulungsinhalte sowie grundlegende Verhaltenstechniken und Fähigkeiten (Module A) und B)) sind dem Leistungsbereich der GKV zuzuordnen, Inhalte gemäß Modul C) den sonstigen Rehabilitationsträgern.
Die Ausbildung des Blinden in Orientierung und Mobilität (O und M) ist abhängig vom notwendigen zeitlichen Schulungsumfang, vom individuellen Entwicklungsstand, dem Alter bei Eintritt der Behinderung, der Anamnese (schleichender oder akuter Sehverschlechterung bis hin zur Erblindung) und dem Vorliegen weiterer Behinderungen (z.B. Hörminderung, bzw. Taubheit oder auch motorischer Behinderung).
Für das Basistraining kann ein Gesamtbedarf von bis zu 40 Trainingseinheiten à 45 Min. (zzgl. 15 Min. Vor- und Nachbereitungszeit) angenommen werden. Der genaue Bedarf richtet sich nach den Unterrichtsinhalten, welche individuell abgewogen werden müssen. Eine Verlängerung der Schulung auf bis zu 80 Trainingseinheiten oder mehr kann im begründeten Einzelfall, insbesondere aber bei zusätzlichen motorischen, kognitiven oder psychischen Behinderungen, erforderlich sein. Näheres findet sich in der Beschreibung und den Indikationen der entsprechenden Produktart.
Ein Aufbau- oder Wiederholungstraining einzelner Schulungsinhalte ist immer dann indiziert, wenn durch die Entwicklung motorischer oder sensorischer Defizite beim Blinden oder hochgradig Sehbehinderten eine Einschränkung der Mobilität zu erwarten ist, z.B. nach Verlust des Restsehvermögens, Hörverschlechterung oder Ertaubung, Erkrankungen des Bewegungsapparates. Nichtmedizinische Indikationen (z.B. Umzug, Veränderung des Wohnumfeldes) sind keine Auslöser für ein Wiederholungs- oder Aufbautraining als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung, ggf. aber anderer Rehabilitationsträger. Auch die Versorgung mit einem neuen Hilfsmittel (Langstock oder Gerät) kann ein Wiederholungstraining erforderlich machen."
Zu diesen Ausführungen im Hilfsmittelverzeichnis ist kritisch anzumerken, dass die in Modul C) aufgeführten Situationen, die vom Mobilitätstraining ausgeschlossen sein sollen, so nicht akzeptiert werden können.
Beim Mobilitätstraining ist von der Umwelt des blinden Menschen auszugehen, also von seinem Wohnumfeld. Es kann nicht in einer Laborsituation durchgeführt werden. Das Training sollte deshalb in der Regel in seinem Wohnumfeld durchgeführt werden. Der Ausschluss der "Fortbewegung im Wohngebiet (Modul C) Nr. 1) ist deshalb widersinnig. Die Orientierung im kleinen oder großen Einkaufsgebiet (Modul C) Nr. 2) kann nicht ausgeschlossen werden, wenn sie zum Wohnumfeld gehören. Anderenfalls könnten durch eine unsachgemäße Handhabung des weißen Langstocks etwa in einem Einkaufszentrum andere Personen gefährdet werden. Wenn der blinde Mensch öffentliche Verkehrsmittel benutzen muss, muss er im Rahmen des Mobilitätstrainings darin geschult werden, wie er sich in Verkehrsanlagen, z.B. Bahnhöfen und in Verkehrsmitteln mit Hilfe des Langstocks sicher bewegen kann, ohne andere oder sich zu gefährden. Diese Orientierung bei der Benutzung des Verkehrsmittels kann nicht mit dem Erlernen der "Benutzung von öffentlichen Verkehrsmitteln" verwechselt werden. Wenn der blinde Mensch nicht gelernt hat, sich z.B. im Gleisbereich eines Bahnhofes sicher zu bewegen, kann es zu lebensgefährlichen Situationen kommen! Zu Missverständnissen hat hier das Urteil des BSG vom 06.08.1998 - B 3 KR 3/97 R - geführt, wonach die "Fähigkeit, öffentliche Verkehrsmittel zu benutzen, keine körperliche Grundfunktion (ist), die durch Mittel der gesetzlichen KV herzustellen wäre, sondern ebenso wie das Autofahren der sozialen oder beruflichen Eingliederung zuzuordnen (ist), für die andere Sozialleistungsträger zuständig sind." In diesem Urteil wurde festgestellt: "Das eigenständige Führen eines Kfz ist aber damit kein Grundbedürfnis i. S. der gesetzlichen KV. (...) Auch das Grundbedürfnis der Erschließung "eines gewissen körperlichen Freiraums" hat die bisherige Rechtsprechung nur i. S. eines Basisausgleichs der Behinderung selbst und nicht i. S. des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Mobilitätsmöglichkeiten des Gesunden verstanden. Entweder ging es um den Ausgleich der Organfunktion des Gehens oder (bei Jugendlichen) auch Laufens oder um die Ermöglichung des Schulbesuchs zum Erwerb des für das Leben erforderlichen Basiswissens." In der Rechtsprechung des BSG wird für das Grundbedürfnis der Bewegungsfreiheit auf diejenigen Entfernungen abgestellt, die ein Gesunder zu Fuß zurücklegt. In der obigen Entscheidung ging es um die Erweiterung dieses Bewegungsradius durch das eigenständige Führen eines Kraftfahrzeuges. Die Orientierung innerhalb von Verkehrsanlagen und beim Besteigen oder Verlassen von Verkehrsmitteln stellt als solches keine Erweiterung des Bewegungsradius dar, wie sie durch das selbstständige Führen eines Kraftfahrzeuges erreicht werden soll. Die Orientierung und Bewegung erfolgt vielmehr innerhalb des üblicherweise zu Fuß zu bewältigenden Bewegungsradius.
Was selbstverständlich nicht Inhalt des Mobilitätstrainings sein kann, ist das Verhalten beim Einkaufen (Modul C) Nr. 2), also das Auffinden der Waren, das Erkennen von Geldscheinen und das Bezahlen bzw. das Planen der Routen bei der Benützung öffentlicher Verkehrsmittel, der Erwerb der Fahrkarten und die Organisation von Umsteighilfen (Modul C) Nr. 4).
Grenzen für die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkasse zeigen folgende Fälle:
Ein 77jähriger Blinder erhielt eine O und M-Schulung, die ihn nach 60 Unterrichtsstunden befähigte, bestimmte Wege in seinem Wohnumfeld selbstständig zu gehen. (Außerhalb dieser eingeübten Pfade ist er weiterhin hilflos.) 4 Jahre später wurde durch Baumaßnahmen die Umwelt so sehr verändert, dass die Orientierungspunkte an den eingeübten Pfaden nicht mehr zur Verfügung standen. Beantragt wurde nunmehr eine Nachschulung im Umfang von 30 Unterrichtseinheiten. Zweifellos ist in einem solchen Fall eine Nachschulung erforderlich. Sie ist dann aber, wie das SG Darmstadt mit Urteil vom 06.07.2007 - S 10 KR 175/06 entschied, keine GKV-Leistung mehr, weil sie nicht "medizinisch" indiziert ist.
Eine ähnliche Entscheidung traf das LSG Schleswig-Holstein (Urt. v. 27.08.2002 - L 1 KR 48/01) in einem Fall, in dem ein Supermarkt umgestaltet worden war. Die von der Klägerin, welche bereits ein Mobilitätstraining absolviert hatte, beantragte Nachschulung wurde abgelehnt.
Das LSG meint, dass es sich beim Einkauf von Lebensmitteln nicht um ein "tägliches Grundbedürfnis" handle. Diese Auffassung ist nicht zutreffend. Sie steht im Widerspruch zum Urteil des BSG vom 3. 11. 1999 - B 3 KR 16/99 R und vom 16. 9. 1999 - B 3 KR 8/98 R - wonach zu den Alltagsgeschäften auch das Einkaufen von Lebensmitteln und Gegenständen des täglichen Bedarfs gehört. Ein Antrag auf Nachschulung muss sehr sorgfältig begründet werden. Der Anspruch ist jedenfalls dann zu bejahen, wenn z. B. nach einem Umzug völlig neue Situationen bewältigt werden müssen, die bisher im Lebensumfeld des Versicherten keine Rolle spielten und deshalb im Orientierungs- und Mobilitätstraining nicht berücksichtigt worden sind. Zu denken ist z.B. an die Benutzung von U- und S-Bahn, wenn diese Verkehrsmittel am bisherigen Wohnort nicht vorhanden waren. Nähere Auskünfte über Leistungserbringer geben der Berufsverband der Rehabilitationslehrer/innen für Orientierung und Mobilität sowie die Blindenselbsthilfeorganisationen.
Blindenselbsthilfeorganisationen können als Verbände der Leistungserbringer fungieren, wenn sie selbst O und M-Trainer beschäftigen oder das Training aufgrund von Vereinbarungen mit O und M-Trainern vermitteln. So haben die Krankenkassenverbände in Bayern aufgrund von § 127 Abs. 1 SGB V am 11. April 2004 einen entsprechenden Vertrag abgeschlossen. In diesem Vertrag ist z. B. geregelt:
In § 3 der Leistungsumfang. Nach § 3 Abs. 2 kann an einer Schulung in O und M jeder auch mehrfachbehinderte Blinde und hochgradig Sehbehinderte teilnehmen.
Zum erforderlichen Umfang der Schulung bestimmt § 3 Abs. 3:
"(3) Bei der Erstversorgung mit Unterricht in O und M ist in der Regel von einem Grundbedarf von bis zu 60 Unterrichtsstunden á 45 Minuten (zuzügl. 15 Minuten Vor- und Nachbereitungszeit) auszugehen. Der Unterrichtsumfang richtet sich nach den Unterrichtsinhalten, die von den Leistungserbringern unter Berücksichtigung der Umstände des Einzelfalles (Gesundheit, weitere Behinderungen, Belastbarkeit, persönliche Lebensumstände) des Blinden oder hochgradig Sehbehinderten festgelegt werden. Eine Verlängerung der Schulung auf bis zu 120 Unterrichtsstunden ist im begründeten Einzelfall möglich. In besonderen Fällen kann der Grundbedarf in O und M höher als 120 Unterrichtsstunden sein; dies ist insbesondere der Fall bei Personen, die von Geburt an blind sind oder bei blinden oder hochgradig sehbehinderten Personen mit einer zusätzlichen motorischen, kognitiven, psychischen oder sonstigen gravierenden Behinderung."
Zur oben behandelten Problematik einer Nachschulung heißt es in § 4 Abs. 5 dieser Vereinbarung:
(5) Nach Abschluss einer O und M kann eine Folgeversorgung in O und M nach vertragsärztlicher Verordnung und vorheriger Genehmigung der Krankenkasse übernommen werden, wenn
- die blinde / sehbehinderte Person nicht mehr in der Lage ist, sich notwendige Informationen selbstständig aus der Umwelt zu beschaffen und für die eigene sichere Fortbewegung auszuwerten,
- eine nicht vollständig durchgeführte Schulung um neue Inhalte erweitert wird oder, wenn neue Umweltsituationen, die zuvor nicht wichtig waren und im Rahmen der Erstversorgung nicht vermittelt wurden, mit Hilfe des weißen Langstockes bewältigt werden müssen,
- bestimmte Umweltsituationen, Techniken und Vorgehensweisen während der Erstversorgung zwar geübt wurden, aber aufgrund fehlender Praxis oder aus anderen Gründen nicht mehr präsent sind,
- eine Verschlechterung des verbliebenen Sehvermögens oder eine zusätzliche Behinderung motorischer oder kognitiver Art eingetreten ist,
- der Arzt, die Krankenkasse, die betroffene Person oder der Lehrer für O und M Mängel in der sachgerechten Anwendung des Langstockes beobachten und die Sicherheit des Versicherten gefährdet ist."
Die O und M-Trainer, die im Rahmen dieses Vertrages als Leistungserbringer tätig werden wollen, müssen einen Verpflichtungsschein unterzeichnen, in welchem sie sich mit dem Inhalt einverstanden erklären.
Mit dem Umfang des Unterrichtsbedarfes in O und M aus pädagogischer Sicht, die allerdings für die Krankenkassen nicht maßgebend ist, setzt sich eingehend Michael Brambring, Prof. für klinische Psychologie/Rehabilitation an der Universität Bielefeld in einem Fachgutachten vom Oktober 2002 auseinander. Das Gutachten ist beim DBSV erhältlich.