Gleichzuachtende Sehstörungen müssen ihre Ursachen jedoch nicht ausnahmslos im Auge selbst haben.

Weil der Sehapparat aus Auge, Sehnerven und Sehzentrum der Gehirnrinde besteht, wird bei vollständigem Ausfall der Sehrinde (Rindenblindheit) übereinstimmend Blindheit bejaht. Die "Rindenblindheit" ist die Folge einer Schädigung der primären Sehrinde in dem Hinterhauptlappen des Gehirns, wie er z.B. nach beidseitigem arteriellem Verschluss der arteria cerebri posterior vorkommt.

Besonders schwierig ist die Beurteilung der Rindenblindheit in Abgrenzung zur visuellen Agnosie oder anderen gnostischen Störungen. In Teil A Nr. 6 Buchst. C der Versorgungsmedizinischen Grundsätze heißt es:

"Blind ist auch der behinderte Mensch mit einem nachgewiesenen vollständigen Ausfall der Sehrinde (Rindenblindheit), nicht aber mit einer visuellen Agnosie oder anderen gnostischen Störungen."

Blindheit kann nur angenommen werden, wenn die Sehbeeinträchtigung auf einem Defekt des optischen Apparates beruht bzw. in der Verarbeitung optischer Reize ihre Ursache hat. Andere hirnorganische Störungen sind nicht zu berücksichtigen.

Diese Einschränkung wird allerdings in der Rechtsprechung nicht vorgenommen. Vgl. zuletzt SG Osnabrück, Urteil vom 24.06.2009 AZ.: S 9 SB 231/07. Der Leitsatz dieses Urteils lautet: "Auch nach Inkrafttreten der Versorgungsmedizinverordnung kann visuelle Agnosie die Zuerkennung des Merkzeichens Bl begründen." Die Definition der Blindheit in Nr. 6 der VersMedV ist für die Definition der Blindheit nach diesem Urteil nicht maßgebend, § 69 Abs. 4 SGB IX verweise für die Feststellung gesundheitlicher Merkmale von Nachteilsausgleichen lediglich auf das Verfahren nach § 69 Abs. 1 SGB IX, nicht auf die dort angeordnete entsprechende Anwendung der in der VersMedV näher bestimmten versorgungsrechtlichen Maßstäbe. Teil A Nr. 6 VersMedV sei zudem von der Ermächtigung in § 30 Abs. 17 BVG nicht gedeckt. Diese Vorschrift nenne außer Grundsätzen zur GdS-Einschätzung nur Kriterien zur Bewertung der Hilflosigkeit und zu den Stufen der Pflegezulage nach § 35 Abs. 1 BVG.

Zur näheren Bestimmung weiterer gesundheitlicher Merkmale – wie Blindheit – ermächtige § 30 Abs. 17 BVG mithin nicht. Vgl. dazu Dirk H. in juris Praxisreport-Sozialrecht 24/2009 Anm. 4 vom 26.11.2009 mit weiteren Hinweisen zur Entwicklung der jüngsten Rechtsprechung. Die Einschränkung in diesem Urteil hinsichtlich der Einschränkung der Ermächtigung in § 30 Abs. 17 BVG ist allerdings nicht zwingend.

Andere cerebrale Schädigungen alleine oder im Zusammenwirken mit Beeinträchtigungen des Sehorgans sind nach der Rechtsprechung jedenfalls ebenfalls als Blindheit im Sinne der Blindengeldgesetze zu bewerten, wenn eine Störung des Sehvermögens vorliegt, die in ihrem Schweregrad einer Beeinträchtigung der Sehschärfe auf 1/50 oder weniger Gleichzuachten ist. In diesem Zusammenhang muss eine Beurteilung der "visuellen Agnosie" vorgenommen werden.

Das BSG hat in seinem grundlegenden Urteil vom 31.01.1995 - 1 RS 1/93 -, das zu § 1 Abs. 3 Nr. 1 des saarländischen Blindengeldgesetzes ergangen ist, entschieden, dass ein Anspruch auf Blindenhilfe auch dann bestehe, also Blindheit vorliege, wenn Störungen des Sehvermögens, z. B. infolge einer Optikusschädigung, mit cerebralen visuellen Verarbeitungsstörungen in einer Weise zusammenwirken, dass die Störung des Sehvermögens in ihrem Schweregrad insgesamt einer Sehschärfenbeeinträchtigung im Sinn von § 1 Abs. 3 Nr. 1 des saarländischen Blindengeldgesetzes (nicht mehr als 1/50) gleichzuachten ist". In einem solchen Fall liegt "faktische" Blindheit vor. Da der Blindheitsbegriff in allen Landesblindengeldgesetzen und in § 67 BSHG (jetzt § 72 Abs. 5 SGB XII) bewusst und gewollt gleich ist, kann er, wie das Gericht feststellt, vom BSG im Revisionsverfahren überprüft werden (§ 162 SGG). Das BSG unterscheidet in diesem Urteil und in den Urteilen vom 26.10.2004, Az. B 7 SF 2/03 R und vom 20.07.2005, Az. B 9a BL 1/05 R, welche zum bayerischen Blindengeldgesetz ergangen sind, zwischen "Erkennungs-" und "Benennungsstörungen". Das BSG stellt dazu fest:

"Allerdings ist in Abgrenzung vor allem zu Störungen, die dem Bereich der seelisch/geistigen Behinderung zuzuordnen sind, zu differenzieren, ob das Sehvermögen, d. h. das Sehen- bzw. Erkennen-Können, beeinträchtigt ist oder ob - bei vorhandener Sehfunktion - eine zentrale Verarbeitungsstörung vorliegt, bei der das Gesehene nicht richtig identifiziert bzw. mit früheren visuellen Erinnerungen verglichen werden kann, in der also die Störung nicht das "Erkennen", sondern nur das "Benennen" betrifft."

Die Frage, ob faktische Blindheit nur beim Zusammentreffen von Schädigungen des Sehapparates mit cerebral verursachten Verarbeitungsstörungen, die das Erkennen des Gesehenen betreffen, bejaht werden kann, sofern diese Kombination von Teilursachen der Beeinträchtigung des Sehvermögens von nicht mehr als 1/50 gleichzuachten ist, oder ob auch eine cerebrale Verarbeitungsstörung bei entsprechendem Schweregrad alleine als Ursache ausreicht, hat das BSG im oben erwähnten Urteil des 9a. Senats vom 20. Juli 2005, Az.: B 9a BL 1/05 R (SozR 4-0000) im letzteren Sinn bejaht. Es ist zum Blindheitsbegriff im bayerischen Blindengeldgesetz ergangen. In diesem Urteil wird auch auf die Urteile des BSG vom 31.01.1995 = SozR 3-5920 § 1 Nr. 1 und vom 26.10.2004 SozR 4-5921 Art 1 Nr. 1 sowie die Urteile des LSG Sachsen-Anhalt vom 20. August 1998 - L 5 BL 1/97 - JMBl LSA 1999, 47 und des bayerischen LSG vom 27. Juli 2004 - L 15 BL 1/02 verwiesen.

Das Urteil des 9a. Senats vom 20. Juli 2005, Az.: B 9a BL 1/05 R (SozR 4-0000) ist auch für die Abgrenzung zum apallischen Syndrom bemerkenswert. Das BSG stellt fest: "Schon nach dem Wortlaut der Bestimmung ist es nicht maßgeblich, auf welchen Ursachen die Störung des Sehvermögens beruht und ob das Sehorgan (Auge, Sehbahn) selbst geschädigt ist. Auch cerebrale Schäden, die zu einer Beeinträchtigung des Sehvermögens führen, sind beachtlich, und zwar für sich allein oder im Zusammenwirken mit Beeinträchtigungen des Sehorgans." Das BSG hat seine Entscheidung in folgendem Leitsatz zusammengefasst: "Als blind gilt auch, wer aufgrund schwerer Hirnschädigung visuell nichts wahrnimmt, sofern andere Sinnesmodalitäten wenigstens teilweise noch erhalten sind." In Abgrenzung vor allem zu Störungen aus dem Bereich der seelisch-geistigen Behinderung ist zu unterscheiden, ob das Sehvermögen, d.h. das Sehen- bzw. Erkennen-Können beeinträchtigt ist, oder ob - bei vorhandener Sehfunktion - (nur) eine zentrale Verarbeitungsstörung vorliegt, bei der das Gesehene nicht richtig identifiziert bzw. mit früheren visuellen Erinnerungen verglichen werden kann, die also nicht (schon) das Erkennen, sondern (erst) das Benennen betrifft." Im letztgenannten Fall kann der Patient einen Gegenstand zwar orten und anfassen, er weiß aber nicht, was das ist. Diese geistige Störung wird nicht als "Blindheit" angesehen. Bei Vorliegen umfangreicher cerebraler Schäden ist nach dem Urteil des BSG vom 20.07.2005 darüber hinaus eine weitere Differenzierung erforderlich: Es muss sich im Vergleich zu anderen - möglicherweise ebenfalls eingeschränkten - Gehirnfunktionen eine spezifische Störung des Sehvermögens feststellen lassen. Zum Nachweis einer zu faktischer Blindheit führenden schweren Störung des Sehvermögens genügt es insoweit, dass die visuelle Wahrnehmung deutlich stärker betroffen ist, als die Wahrnehmung in anderen Modalitäten. In dem der Entscheidung zu Grunde liegenden Fall waren Tastsinn und Gehör des Klägers von der zentralen Verarbeitungsstörung des Gehirns nicht beeinträchtigt. Das wäre bei einem vollständigen apallischen Syndrom, wie das BSG feststellt, nicht der Fall. Beim Vorliegen von einem vollständigen apallischen Syndrom wird damit faktische Blindheit verneint. Im Urteil ist wörtlich folgendes zu lesen - zunächst zu der ersten Unterscheidung, der zwischen Erkennen- und Benennen-Können: "Die Abgrenzung zwischen Erkennen- und Benennen-Können berücksichtigt, dass die visuelle Wahrnehmung nach den Erkenntnissen der Psychologie ein mehrstufiger Prozess ist, an dessen Beginn die Umwandlung physikalischer Energie in neural codierte Information steht, in dessen Verlauf eine innere Repräsentation des Objekts aufgebaut und ein Perzept des äußeren Reizes gebildet und an dessen Ende diesem Perzept durch Identifizieren und Einordnen eine Bedeutung zugewiesen wird."

Sodann kommt das Gericht zu der neuen, nunmehr als notwendig erkannten zweiten Unterscheidung: "Bei Vorliegen umfangreicher cerebraler Schäden ist darüber hinaus eine weitere Differenzierung erforderlich: Es muss sich im Vergleich zu anderen - möglicherweise ebenfalls eingeschränkten - Gehirnfunktionen eine spezifische Störung des Sehvermögens feststellen lassen. Zum Nachweis einer zu faktischer Blindheit führenden schweren Störung des Sehvermögens genügt es insoweit, dass die visuelle Wahrnehmung deutlich stärker betroffen ist, als die Wahrnehmung in anderen Modalitäten. Das ist, wovon das LSG (die Vorinstanz) zutreffend ausgegangen ist, bei einem vollständigen apallischen Syndrom nicht der Fall."

Im konkreten Fall, der dem Urteil zu Grunde lag, handelte es sich um ein damals zweieinhalb Jahre altes mehrfachbehindertes Kind, das noch gerade auf den Unterschied von Hell und Dunkel reagieren konnte. Das in Bayern beantragte Landesblindengeld wurde abgelehnt, zunächst von der Behörde, dann vom Sozialgericht. Von der zweiten Instanz, dem Landessozialgericht, wurde die Leistung zugesprochen. Die Revision der verurteilten Behörde wurde vom Bundessozialgericht zurückgewiesen. In der Begründung heißt es, beginnend mit der oben genannten ersten Unterscheidung:

"Ist (nicht Auge oder Sehnerv, sondern) erst der Prozess cerebraler Verarbeitung des sensorischen Inputs gestört, so ist wie nach der von der zitierten Rechtsprechung gefundenen Formel maßgebend, auf welcher Stufe die Störung liegt: beim "Erkennen" oder beim "Benennen". Im Einzelfall mag es sich allerdings als schwierig erweisen, eine Störung zu lokalisieren und einer dieser Kategorien zuzuweisen. Im vorliegenden Fall gibt es solche Schwierigkeiten (aber) nicht, denn der Kläger kann nach den Feststellungen des LSG lediglich hell/dunkel wahrnehmen. Er fixiert dargebotene Gegenstände nicht und macht keine Folgebewegungen mit den Augen. Daraus hat das LSG gefolgert, dass der Kläger auf einer sehr frühen Stufe des Prozesses visueller Wahrnehmung Objekte schon nicht "erkennen" kann und damit eine bloße Benennungsstörung perzeptuell repräsentierter Objekte auszuschließen ist."

Und nun zur zweiten Unterscheidung: "Andererseits hat das LSG als entscheidende Ursache für das nahezu fehlende Sehvermögen des Klägers eine generelle cerebrale Minderleistung ausgeschlossen. Der Hirnschaden des Klägers hat nach den berufungsgerichtlichen Tatsachenfeststellungen keine gleichmäßige und "allgemeine" Herabsetzung der Wahrnehmungs- und Verarbeitungsfähigkeiten zur Folge, sondern wirkt sich bei - teilweisem - Erhalt des Gehör- und des Tastsinns besonders durch den fast vollständigen Ausfall der visuellen Modalität aus. Die auf anderen Feldern der Sinneswahrnehmung verbliebenen Fähigkeiten sind danach nicht ihrerseits so weit herabgesetzt, dass der Leistungsunterschied zur fehlenden visuellen Modalität unbeachtlich wäre."

Im Folgenden beschäftigt sich das Gericht noch mit der Rüge des Revisionsklägers, das LSG sei seiner Pflicht zur Aufklärung des Sachverhalts nicht in der gebotenen Weise nachgekommen. Auch diese Rüge weist das Bundessozialgericht zurück: Das LSG habe seine Bewertung auf zahlreiche Gutachten augenfachärztlicher Kapazitäten gestützt. Ein weiterer Beweis durch ein neuropsychologisches Gutachten sei nicht erforderlich gewesen.

Mit diesem Urteil dürfte zur Frage der Beurteilung des apallischen Syndroms Klarheit geschaffen worden sein. Der Begriff "apallisches Syndrom" (Wachkoma) beschreibt ein klinisches Syndrom, das durch einen Verlust von Funktionen der Großhirnrinde bei Erhalt der vegetativen Körperfunktionen gekennzeichnet ist. Der Zustand wird als eine Form der permanenten Bewusstlosigkeit definiert. Die Betroffenen haben keine Wahrnehmungsfähigkeit von sich selbst oder ihrer Umgebung. Nach dem Urteil des BSG vom 20.07.2005, Az. B 9a BL 1/05 R, ist die visuelle Wahrnehmung bei einem vollständigen apallischen Syndrom nicht deutlich stärker betroffen als die Wahrnehmung in anderen Modalitäten. Eine spezifische Störung des Sehvermögens lässt sich im Vergleich zu den ebenfalls eingeschränkten Gehirnfunktionen nicht feststellen. Blindheit im Sinne des Gesetzes liegt daher bei einem vollständigen apallischen Syndrom in aller Regel nicht vor. Blindheit muss aber auch bei einem vollständigen apallischen Syndrom angenommen werden, wenn das Augenlicht bereits gemäß Teil A Nr. 6 der Anlage zu § 2 VersMedV vollständig fehlt (z. B. Verlust der Augen beidseits aufgrund eines Unfalles, Rindenblindheit infolge einer umschriebenen und mit bildgebenden Verfahren nachgewiesenen Schädigung beider Sehrinden).

Ausdrücklich mit der Frage Blindheit und Wachkoma und dem Anspruch auf Blindengeld befasst sich das BSG im Urteil des 7. Senats vom 26. Oktober 2004, Az: B 7 SF 2/03 R, (SozR 4-0000). Dem Rechtsstreit lag folgender Sachverhalt zu Grunde: Der 1952 geborene A.D. litt nach einem Herzinfarkt mit Kreislaufstillstand (im Jahre 1993), aus dem ein hypoxischer Hirnschaden resultierte, an einem apallischen Syndrom (Lähmung aller Gliedmaßen sowie Verlust der Kommunikationsfähigkeit = Wachkoma). A.D. ist am 23. März 2001 verstorben. Der Antrag auf Blindengeld nach dem Bay. Blindengeldgesetz wurde – auch im Widerspruchsverfahren – abgelehnt, weil nicht nachgewiesen werden könne, dass ein die Zahlung von Blindengeld rechtfertigender Defekt des optischen Apparates vorliege. Klage und Berufung blieben erfolglos. Das LSG hat in seinem Urteil vom 28. Oktober 2003 zur Begründung seiner Entscheidung ausgeführt, es könne dahingestellt bleiben, ob bei A.D. eine Störung des Sehvermögens von einem solchen Schweregrad vorgelegen habe, dass sie der Beeinträchtigung der Sehschärfe auf maximal 1/50 gleichzuachten gewesen sei (Art 1 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 Bayerisches Blindengeldgesetz <BayBlindG>). Denn selbst wenn dies unter Umständen wegen einer Kombination von Schädigungen des Sehorgans (Opticusatrophie) und das Erkennen-Können betreffender visueller Verarbeitungsstörungen zu bejahen sei, würde ein Leistungsanspruch jedenfalls daran scheitern, dass bei A.D. ausgleichsfähige blindheitsbedingte Mehraufwendungen auf Grund seines Gesamtzustandes nicht angefallen seien. Der Rechtsstreit wurde auf Grund der erfolgreichen Revision an das LSG zurückverwiesen, weil die Feststellungen des LSG keine abschließende Beurteilung der Frage ermögliche, ob Blindheit im Sinne des BayBlG vorliege. Zur Frage, ob das Blindengeld überhaupt bedarfsgerecht, also seinem Zweck entsprechend verwendet werden könne, führt das BSG aus: "Soweit das LSG die Voraussetzungen für die Gewährung von Blindengeld mit Rücksicht darauf abgelehnt hat, dass bei dem Verstorbenen keine blindheitsbedingten Mehraufwendungen angefallen seien, widerspricht diese Auslegung der vom Gesetzgeber vorgegebenen und vom Senat nicht auf ihre sozialpolitische Sinnhaftigkeit zu untersuchenden Gesetzeslage. Das streitige Blindengeld - wie auch das nach dem BSHG (jetzt SGB XII) und auch das anderer Bundesländer - wird entgegen der Ansicht des LSG und der Beklagten ohne Rücksicht auf einen im Einzelfall nachzuweisenden oder nachweisbaren Bedarf pauschal gezahlt (BSG SozR 3-5922 § 1 Nr. 1S 6; BVerwGE 51, 281,287 (...)). "Typisierend ist also der Gesetzgeber davon ausgegangen, dass aus einem bestimmten Grad der Sehbeeinträchtigung ausgleichsfähige Aufwendungen mindestens in Höhe des Blindengeldes entstehen. Die aus dieser - auf Praktikabilitätserwägungen beruhenden Typisierung heraus geschaffenen Pauschalen können nicht mit der Argumentation in Frage gestellt werden, die Aufwendungen fielen überhaupt nicht an. Dasselbe gilt für den Einwand, auf Grund der (umfassenden) Behinderung fielen sie ohnedies an. Sinn der gesetzlichen Pauschale ist es vielmehr, hierüber gerade keinen Streit entstehen zu lassen (BSG a.a.O). Das Gesetz lässt nicht erkennen, dass die Gewährung von Blindengeld ausgeschlossen sein soll, wenn die Hilflosigkeit des Betroffenen bereits ohne Berücksichtigung der Störung des Sehvermögens ein nicht mehr steigerungsfähiges Höchstmaß erreicht hat." Demnach kommt es auch bei Wachkomapatienten darauf an, ob Blindheit im Sinne der Blindengeldgesetze nachgewiesen werden kann. Für den Blindheitsbegriff schließt sich das Urteil dem Urteil des 1. Senats vom 31.01.1995 (SozR 3-5920 § 1 Nr. 1) auch für Fälle des Wachkomas an, wonach es schon nach dem Wortlaut der Bestimmung nicht maßgeblich sei, "auf welchen Ursachen die Störung des Sehvermögens beruhe und ob das Sehorgan (Auge, Sehbahn) selbst geschädigt sei. Vgl. dazu näher oben. Auch cerebrale Schäden, die zu einer Beeinträchtigung des Sehvermögens führten, seien zu berücksichtigen, und zwar alleine oder im Zusammenwirken mit Beeinträchtigungen des Sehorgans. Danach müssen auch bei Wachkomapatienten die vorhandenen medizinischen Feststellungen, z. B. in Gutachten bewertet werden. Ob ein Anspruch auf Blindengeld besteht, hängt nur von den medizinischen Feststellungen ab. Ausschlaggebend ist dann die Beweislastverteilung. Wenn sich Blindheit im Sinne dieser Rechtsprechung nicht nachweisen lässt, geht das zulasten desjenigen, welcher die Leistung begehrt. In vielen Fällen des Wachkomas wird der Nachweis der Blindheit sehr schwierig sein, so dass der Anspruch an der Beweislast scheitert. Zur Beweislast vgl. Urteil des sächsischen Landessozialgerichts vom 21.12.2005 AZ.: L 6 SB 11/04. Vgl. auch Urteil des Bayerischen Landessozialgericht 15. Senat vom 27.06.2006 AZ.: L 15 BL 4/03 (positiv) und vom 17.01.2006 AZ.: L 15 BL 1/05 und vom 01.08.2006 AZ.: L 15 BL 13/05 (beide negativ weil beim Vorliegen eines apallischen Syndroms die Blindheit nicht zu beweisen war).

Hinzuweisen ist noch auf die psychogene Blindheit. Es gibt Personen, die deshalb nichts sehen können, weil ihre Psyche oder irgendein anderer unbekannter Vorgang im Gehirn sie daran hindert. Der Sehapparat, das heißt: Augen, Sehnerv und die Areale des Gehirns, die die Sehimpulse verarbeiten, sind dabei physiologisch vollkommen intakt. Die Krankheit ist kein exotischer Einzelfall, sondern tritt häufiger auf, als man vermutet. Man hat diese Krankheit ursprünglich als "hysterische Blindheit" bezeichnet, verwendet wurde später auch der Begriff "Konversionsneurose". Wie diese Krankheit "funktioniert", weiß niemand; sie kann bei jedem Patienten ihre individuelle psychische oder somatische Ursache haben. Die Personen sind jedenfalls keine Simulanten, sondern sehen tatsächlich nichts. Allerdings ist dies objektiv nicht messbar, was zur Folge hat, dass - wenn objektivierbare Befunde nicht vorliegen - der Anerkennung als "blind" unüberwindbare Beweisprobleme im Wege stehen.