Aufgrund langwieriger Gespräche haben die Spitzenverbände der Krankenkassen - mit Ausnahme des AOK-Bundesverbandes - unter dem 13.09.06 Empfehlungen zur Kostenübernahme eines medizinischen Basistrainings für blinde und sehbehinderte Menschen beschlossen. Ein Rechtsanspruch wird in dieser Empfehlung nicht anerkannt.
Diese Leistungsempfehlungen "Basistraining" der Spitzenverbände der Krankenkassen basieren, auch wenn das nicht ausdrücklich festgestellt wird, auf § 43 SGB V.
Der medizinische Ansatz ist dadurch gegeben, dass lebenspraktische Fähigkeiten unter der notwendigen Ersetzung des Sehsinnes durch die übrigen verbliebenen Sinne Rechnung getragen wird.
Als Leistungserbringer bieten sich deshalb, wie dies in der Leistungsempfehlung "Basistraining" erfolgt ist, die Rehabilitationslehrer für blinde und hochgradig sehbehinderte Menschen an.
Dass eine Einzelleistung als ergänzende Rehabilitationsleistung möglich ist, ergibt sich auch aus der Rechtsprechung zu § 43 SGB V. Vgl. z. B. Hessisches Landessozialgericht 8. Senat Urteil vom 26. Januar 2006, Az.: L 8/14 KR 1261/02.
Die Empfehlung zur Kostenübernahme eines medizinischen Basistrainings für blinde und sehbehinderte Menschen hat folgenden Wortlaut:
Empfehlung zur Kostenübernahme eines medizinischen Basistrainings für blinde und sehbehinderte Menschen
Stand: 13.09.2006
- Bundesverband der Betriebskrankenkassen
- IKK-Bundesverband
- Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen
- Knappschaft
- See-Krankenkasse
- Verband der Angestellten-Krankenkassen e.V.
- AEV - Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e.V.
Einführung
Eine Kostenübernahme von Schulungen blinder und sehbehinderter Menschen in lebenspraktischen Fähigkeiten durch die GKV ist grundsätzlich ausgeschlossen, da diese speziellen Leistungen aufgrund ihrer besonderen Zielsetzung in die Zuständigkeit der Sozialhilfeträger (§ 55 Abs. 2 Nr. 3 SGB IX) fallen.
Unter Würdigung der besonderen Problemlage blinder bzw. hochgradig sehbehinderter Menschen empfehlen die genannten Spitzenverbände der Krankenkassen - mit Ausnahme des AOK-Bundesverbandes - ausschließlich medizinische Leistungen des Trainings für blinde und sehbehinderte Menschen, die mit der "sensomotorisch-perzeptiven Behandlung" nach den Heilmittel-Richtlinien vergleichbar sind, im Einzelfall dann zu übernehmen, wenn diese von Rehabilitationslehrern für Blinde und Sehbehinderte erbracht werden. In diesem Zusammenhang ist klarzustellen, dass diese Leistungen nicht Teil einer Komplexleistung nach § 55 Abs. 2 Nr. 3 SGB IX sind und somit auch keine Erstattungsansprüche von den Sozialhilfeträgern in diesem Zusammenhang geltend gemacht werden können. Nachfolgende Ausführungen sollen diese Empfehlung konkretisieren und somit eine bundesweit einheitliche und medizinisch sachgerechte Leistungserbringung sicherstellen.
Bei der Erstellung dieser Empfehlung haben der Medizinische Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen und die MDK-Gemeinschaft mitgewirkt.
Definition des Personenkreises
Von Blindheit spricht man, wenn die Sehschärfe des besseren Auges nicht mehr als 1/50 beträgt oder andere Störungen des Sehvermögens von einem solchen Schweregrad vorliegen, dass sie dieser Beeinträchtigung der Sehschärfe gleichzuachten sind.
Von einer hochgradigen Sehbehinderung ist auszugehen, wenn die Sehschärfe des besseren Auges nicht mehr als 1/20 beträgt oder wenn eine andere hinsichtlich des Schweregrades gleichzuachtende Störung der Sehfunktion vorliegt.
Weitere Ausführungen zur Blindheit und hochgradiger Sehbehinderung siehe Anlage 1.
Voraussetzung für eine Leistung im Einzelfall ist die Blindheit oder die hochgradige Sehbehinderung bei Personen, die zuvor als Sehende lebenspraktische Fähigkeiten erworben und beherrscht haben. Hierbei gilt es zu unterscheiden in Erblindung bzw. Eintritt der hochgradigen Sehbehinderung innerhalb weniger Wochen oder Entwicklung der Erblindung bzw. Eintritt der hochgradigen Sehbehinderung über einen längeren Zeitraum bei gleichzeitig relevanter Veränderung der persönlichen Kontextfaktoren (z.B. Verlust des Lebenspartners, Wechsel des häuslichen Umfeldes, Hinzutritt einer weiteren Behinderung).
Für einen anderen Personenkreis kommen Leistungen nach dieser Empfehlung nicht in Frage, da davon ausgegangen wird, dass andere Leistungen in Anspruch genommen werden bzw. andere Leistungsträger zuständig sind.
Ausschlusskriterien
Sofern in einer vorausgegangenen Leistung zur Rehabilitation und Teilhabe oder im Rahmen einer anderen Leistungsform bereits Leistungen gemäß Ziffer 4 von der gesetzlichen Krankenkasse oder einem anderen Leistungsträger erbracht wurden, kommen Leistungen nach dieser Empfehlung nicht in Betracht.
Zugang zur Leistung
Der Zugang zu den ausschließlich medizinischen Leistungen erfolgt über eine begründete Befürwortung des Vertragsarztes über Maßnahmen zur sensomotorisch perzeptiven Behandlung (Abschnitt V 20.2 der Heilmittel-Richtlinien). Die jeweils zuständige Krankenkasse genehmigt die Leistungserbringung durch einen ausschließlich gemäß Ziffer 6 ausgebildeten Rehabilitationslehrer für Blinde und Sehbehinderte. Die Krankenkasse kann den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zur Überprüfung der medizinischen Notwendigkeit einschalten.
Leistungsinhalte
In die Zuständigkeit der GKV fallen nur solche medizinische Leistungen, die erblindeten bzw. hochgradig sehbehinderten Menschen das Erlernen des kompensatorischen Einsatzes der verbliebenen Sinnesfunktionen in Bezug auf alltagsrelevante Basisfertigkeiten ermöglichen, die nicht bereits Bestandteil anderer Leistungen sind.
Zu den alltagsrelevanten Basisfertigkeiten zählen in Anlehnung an § 14 SGB XI aus Sicht der GKV die Bereiche:
- Ernährung,
- Körperpflege und
- Hauswirtschaftliche Versorgung.
Die Leistungen umfassen geeignete Maßnahmen, insbesondere zur:
- Desensibilisierung und Sensibilisierung einzelner Sinnesfunktionen,
- Koordination, Umsetzung und Integration von Sinneswahrnehmung,
- Verbesserung der Körperwahrnehmung,
- Kompensation eingeschränkter praktischer Möglichkeiten durch Verbesserung der kognitiven Funktionen,
- Erlernen von Ersatzfunktionen.
Die Leistung kann einzeln oder in Gruppen durchgeführt werden.
Richtgrößen für Leistungseinheiten
Der Leistungsumfang beträgt gemäß Empfehlung des MDK für blinde Patienten (vgl. Anlage 1) i.d.R. bis zu 20 Leistungseinheiten, hochgradig sehbehinderte Patienten (vgl. Anlage 1) i.d.R. bis zu 10 Leistungseinheiten.
Bei mehrfachbehinderten Menschen erhöhen sich die genannten Richtgrößen einmalig um bis zu 10 Leistungseinheiten.
Eine Leistungseinheit dauert 45 - 60 Minuten.
Leistungserbringer
Eine Beteiligung an den Kosten der medizinischen Leistungen des Trainings für blinde und sehbehinderte Menschen gemäß Ziffer 4 durch die GKV erfolgt nur dann, wenn die Leistungserbringung durch auf Basis der als Anlage 2 beigefügten Ausbildungsbeschreibung ausgebildete Rehabilitationslehrer für Blinde und Sehbehinderte erfolgt.
Überprüfung der Empfehlung
Die Spitzenverbände der Krankenkassen werden in Zusammenarbeit mit dem Deutschen Blinden- und Sehbehindertenverband (DBSV) die Inhalte der Empfehlung ein Jahr nach Veröffentlichung überprüfen und bei Bedarf anpassen. Dies gilt insbesondere für die Angemessenheit und medizinische Notwendigkeit der in Ziffer 5 genannten Richtgrößen.