Die Sehhilfen werden im Hilfsmittelverzeichnis in der Produktgruppe 25 behandelt.

Grundsätzlich gilt im Rahmen der Hilfsmittelversorgung nach dem Sozialgesetzbuch, fünftes Buch (SGB V) das sog. Sachleistungsprinzip. Das bedeutet, dass Versicherte einen Anspruch auf die Zurverfügungstellung eines im Einzelfall erforderlichen Hilfsmittels haben und nicht etwa Zuschüsse erhalten. Dieser Grundsatz wird für die Versorgung mit Sehhilfen durch die in § 33 Abs. 2 bis 4 SGB V enthaltenen speziellen Regelungen erheblich eingeschränkt. Dadurch wird ein großer Teil erheblich sehgeschädigter Menschen von der Sehhilfenversorgung ausgeschlossen.

Versicherte haben nur bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres gem. § 33 Abs. 2 Satz 1 SGB V Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen entsprechend den Voraussetzungen nach § 33 Abs. 1 SGB V. D.h. sie müssen im Einzelfall erforderlich sein, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Wenn Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen wählen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen.

Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, gilt nach § 33 Abs. 2 S. 2 SGB V folgendes: Sie werden - abgesehen von zwei Ausnahmen - von der Versorgung mit Sehhilfen wie Brillen, Kontaktlinsen und Lupen ausgeschlossen. Wie erwähnt, gelten zwei Ausnahmen:

Erstens: "Für Versicherte, auch wenn sie das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht der Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie aufgrund ihrer Sehschwäche oder Blindheit, entsprechend der von der Weltgesundheitsorganisation empfohlenen Klassifikation des Schweregrades der Sehbeeinträchtigung, auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 aufweisen. Die Entscheidung, ob eine ausreichende Sehbeeinträchtigung vorliegt, trifft nicht das Versorgungsamt, sondern der behandelnde Augenarzt. Es gelten deshalb auch nicht die für den Behindertenausweis vorgegebenen Maßstäbe, sondern es gilt die genannte internationale Klassifikation. Von einer Sehbeeinträchtigung der Stufe 1 ist nach dieser dann auszugehen, wenn die Sehschärfe (Visus) bei bestmöglicher Korrektur mit einer Brillen- oder Kontaktlinsenversorgung auf dem besseren Auge 0,3 beträgt oder das beidäugige Gesichtsfeld auf 10 Grad bei zentraler Fixation eingeschränkt ist.

Aufgrund der Tatsache, dass bei der Bestimmung des anspruchsberechtigten Personenkreises nicht auf den eigentlichen, sondern auf den mit bestmöglicher Korrektur gemessenen Visus - also bei Zuhilfenahme von Brillengläsern oder Kontaktlinsen - abgestellt wird, werden zahlreiche Versicherte von Leistungen der GKV ausgeschlossen, die tatsächlich über eine schwerwiegende Sehbeeinträchtigung verfügen und dringend auf Sehhilfen angewiesen sind. Beispiel: Ein Patient, der aufgrund einer fehlenden Linse über einen Visus von 0,05 verfügt, bei Nutzung einer Brille mit hoher Dioptrinzahl aber 35 % sieht, ist nach aktueller Gesetzeslage von der Sehhilfenversorgung ausgeschlossen. Ist dieser Versicherte finanziell nicht in der Lage, die für die Sehhilfenversorgung entstehenden erheblichen Kosten selbst zu finanzieren, wird er erheblich in seinen Teilhabemöglichkeiten eingeschränkt.

In der Regel benötigen schwer Sehbehinderte zum Lesen von herkömmlichen Texten - je nach Grad der Sehschwäche - bereits vergrößernde Sehhilfen wie Leselupen, Fernrohrbrillen oder elektronisch vergrößernde Sehhilfen, so genannte Bildschirmlesegeräte, bis hin zu Vorlesegeräten.

Zweitens: "Eine weitere Ausnahme gilt für Sehhilfen mit einem therapeutischen Zweck. Der Anspruch auf therapeutische Sehhilfen besteht, wenn diese der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen dienen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in Richtlinien nach § 92 SGB V, bei welchen Indikationen therapeutische Sehhilfen verordnet werden. Beispiele sind Oklusionsschalen und Schielkapseln zum Einsatz bei Schielbehandlungen wegen Amblyopie sowie Uhrglasverbände bei Einsatz von unvollständigem Lidschluss, z.B. infolge einer Gesichtslähmung, um das Austrocknen der Hornhaut zu vermeiden. (Gesetzesbegründung zu § 33 SGB V)"

Der Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen umfasst nicht die Kosten des Brillengestells.

Zur Frage, ob die Regelungen über die Versorgung mit Sehhilfen, insbesondere die altersmäßige Differenzierung und die Beschränkung volljähriger Versicherter auf die oben genannten Ausnahmen verfassungsmäßig sind, ob insbesondere ein Verstoß gegen den allgemeinen Gleichheitssatz in Art. 3 GG. Vorliegt, hat das SG Hamburg in seinem Urteil vom 14.11.2011 AZ. S 48 KR 905/09 entschieden, dass das nicht der Fall sei. In der Urteilsbegründung heißt es dazu:

"Der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung darf auch von finanzwirtschaftlichen Erwägungen mitbestimmt sein. Gerade im Gesundheitswesen hat der Kostenaspekt für gesetzgeberische Entscheidungen erhebliches Gewicht. Dem Gesetzgeber ist es im Rahmen seines Gestaltungsspielraums grundsätzlich erlaubt, den Versicherten über den Beitrag hinaus zur Entlastung der Krankenkassen und zur Stärkung des Kostenbewusstseins in der Form von Zuzahlungen zu bestimmten Leistungen zu beteiligen, jedenfalls, soweit dies dem Einzelnen finanziell zugemutet werden kann. Die gesetzlichen Krankenkassen sind nicht von Verfassungswegen gehalten, alles zu leisten, was an Mitteln zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit verfügbar ist. (...) Vor diesem Hintergrund ist die Begrenzung des Leistungsanspruchs bei der Versorgung mit Sehhilfen auf Kinder und Jugendliche sowie auf besonders schwer sehbeeinträchtigte Versicherte verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden. (...) Auch ein Verstoß gegen Art. 3 GG ist in der Begrenzung des Leistungsanspruchs auf Kinder und Jugendliche nicht zu sehen. Art. 3 Abs. 1 GG verlangt nicht, unter allen Umständen Ungleiches ungleich zu behandeln. Der allgemeine Gleichheitssatz ist nicht schon dann verletzt, wenn der Gesetzgeber Differenzierungen, die er vornehmen darf, nicht vornimmt. Es bleibt grundsätzlich ihm überlassen, diejenigen Sachverhalte auszuwählen, an die er dieselbe Rechtsfolge knüpft, die er also im Rechtssinn als gleich ansehen will. Allerdings muss er die Auswahl sachgerecht treffen. Der normative Gehalt der Gleichheitsbindung erfährt auch insoweit seine Präzisierung jeweils im Hinblick auf die Eigenart des zu regelnden Sachbereichs. Art. 3 Abs. 1 GG ist danach dann verletzt, wenn für die gleiche Behandlung verschiedener Sachverhalte - bezogen auf den in Rede stehenden Sachbereich und seine Eigenart - ein vernünftiger, einleuchtender Grund fehlt (ständige Rechtsprechung des BVerfG, vgl. Beschluss vom 30.9.1987 - 2 BvR 933/82 - juris Rn. 139; Beschluss vom 23.3.1994 - 1 BvL 8/85 - juris Rn. 54; Beschluss v. 17.2.1997 - 1 BvR 1903/96 - juris Rn. 6). Nach diesen Grundsätzen ist die getroffene Regelung nicht zu beanstanden. Sie gewährleistet, dass Kindern und Jugendlichen, unabhängig von dem Vermögen und dem Wohlwollen ihrer Eltern, ein Leistungsanspruch auf eine Sehhilfe erhalten bleibt. Die Regelung trägt dem Umstand Rechnung, dass Sehfehler, die in der frühen Kindheit nicht korrigiert werden, später auch hinsichtlich der Folgeschäden meist nur noch unvollständig behebbar sind. Ein normales Sehen ist für die Gesamtentwicklung im Kindes- und Jugendalter von großer Bedeutung (BT-Drs. 15/1525, S. 85). Setzt die Behandlung von Sehfehlern bei Kindern zu spät ein, so ist mit lebenslanger irreversibler Schwachsichtigkeit zu rechnen. Ebenso ist ein gutes Sehvermögen Voraussetzung für die Entwicklung der visuellen Intelligenz. Kann diese nicht ausgebildet werden, so sind Störungen der Intelligenz und der Persönlichkeitsentwicklung zu befürchten."

So auch SG Berlin, Urteil vom 23. April 2013 - S 89 KR 2044/10 -, juris für die Begrenzung des Leistungsanspruchs bei der Versorgung mit Sehhilfen auf besonders schwer sehbeeinträchtigte Versicherte gem. § 33 Abs. 2 Satz 2 SGB V.

Da diese Rechtsprechung infolge der Regelungen in den Hilfsmittelrichtlinien zu großen Härten führt, insbesondere, wenn mit Brillen oder Kontaktlinsen eine wesentliche Verbesserung des Sehvermögens erreicht werden kann, ist eine Überarbeitung der Regelungen in den Hilfsmittelrichtlinien dringend zu fordern.

Für die Versorgung mit Kontaktlinsen bestimmt § 33 Abs. 3 Satz 1 SGB V dass der Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen für Versicherte, die nach § 33 Abs. 2 SGB V anspruchsberechtigt auf die Versorgung mit Sehhilfen sind, nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen besteht. Nach § 33 Abs. 3 Satz 2 SGB V bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 SGB V, bei welchen Indikationen Kontaktlinsen verordnet werden. Wenn Versicherte statt einer erforderlichen Brille Kontaktlinsen wählen und die Voraussetzungen des § 33 Abs. 3 Satz 1 nicht vorliegen, also Kontaktlinsen nach den Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses nicht zwingend erforderlich sind, zahlt die Krankenkasse als Zuschuss zu den Kosten von Kontaktlinsen höchstens den Betrag, den sie für eine erforderliche Brille aufzuwenden hätte (§ 33 Abs. 3 Satz 3 SGB V). Die Kosten für Pflegemittel werden von der Krankenkasse gem. § 33 Abs. 3 Satz 4 SGB V nicht übernommen.

Ein erneuter Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen nach § 33 Abs. 2 SGB V besteht gem. § 33 Abs. 4 SGB V für Versicherte, die das vierzehnte Lebensjahr vollendet haben, nur bei einer Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien; für medizinisch zwingend erforderliche Fälle kann der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 SGB V Ausnahmen zulassen.

Zu beachten ist, dass außerdem für Sehhilfen weitgehend Festbeträge (§ 36 SGB V) festgesetzt sind, so dass Mehrkosten für eine aufwendigere Versorgung vom Versicherten selbst getragen werden müssen (§ 33 Abs. 7 Satz 2 SGB V).

Dazu stellt der Deutsche Blinden- und Sehbehindertenverband in einer Erklärung vom - 10. Januar 2011fest:

"Das bedeutet, dass diejenigen Versicherten, die überhaupt Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen haben, diese grundsätzlich nur bis zur maximalen Höhe des jeweils geltenden Festbetrages erstattet bekommen.

Mit diesem Mittel wollte der Gesetzgeber den steigenden Kosten der Hilfsmittel entgegenwirken, um das Leistungssystem der GKV funktionsfähig zu halten, keineswegs aber die berechtigten Interessen der Versicherten auf eine ausreichende Hilfsmittelversorgung unterlaufen. So ist zumindest nach der Auffassung des Bundessozialgerichts die Einführung der Festbeträge zu verstehen (vgl. BSG, Urteil vom 23.01.2003 - Az.: B 3 KR 7/02 R). Das Bundesverfassungsgericht betont dann auch, dass im Hilfsmittelsektor stets eine Versorgung mit ausreichenden, zweckmäßigen und in der Qualität gesicherten Hilfsmitteln als Sachleistung gewährleistet bleiben muss (vgl. BVerfG, Urteil vom 17.12.2002 - Az.: 1 BvL 28/95, 1 BvL 29/95, 1 BvL 30/95), d. h., das Sachleistungsprinzip soll den Versicherten also auch mit der Festbetragsregelung erhalten bleiben - zwar im unteren Preissegment, dies jedoch bezogen auf das jeweils benötigte ausreichende und zweckmäßige Hilfsmittel. Diese Ausführungen entsprechen nach unserer Auffassung auch einer UN-Behindertenrechtskonvention (BRK) konformen Auslegung, insbesondere unter dem Aspekt von Art. 25b und Art. 26 Abs. 3 BRK (Leistungen zum Ausgleich von Behinderungen).

In der Praxis zeigt sich jedoch, dass mit den geltenden Festbeträgen im Bereich der Sehhilfenversorgung eine ausreichende und zweckmäßige Versorgung ohne eine Eigenbeteiligung der Versicherten in der Regel nicht möglich ist. Dies ist zum einen darauf zurück zu führen, dass seit Einführung der Festbeträge keine Anpassung an die allgemeine Preissteigerung in diesem Sektor erfolgte. Zum anderen waren die Festbeträge für Sehhilfen aber auch zu einer Zeit eingeführt worden, in der die oben skizzierte Beschränkung der anspruchsberechtigten Personen noch nicht galt. Für den Großteil der Versicherten waren die Festbeträge damals ausreichend, noch nie aber für die "Härtefälle", die nun einzig noch versorgungsberechtigt sind.

Auch wenn das Bundessozialgericht zwischenzeitlich deutlich gemacht hat, dass der für ein Hilfsmittel festgesetzte Festbetrag die Leistungspflicht der Krankenversicherung nicht begrenzt, wenn er für den Ausgleich der konkret vorliegenden Behinderung objektiv nicht ausreicht, wird dieser Grundsatz von den meisten Krankenkassen nicht berücksichtigt. Das bedeutet, dass die Versicherten entweder sehr hohe Zuzahlungen leisten oder in langwierigen und zermürbenden Rechtsstreitigkeiten um eine Kostenerstattung kämpfen müssen. Die Versicherten, die aus finanziellen Erwägungen selbst nicht in Vorleistung treten können, müssen unter diesen Umständen mehrere Jahre auf eine medizinisch notwendige Sehhilfenversorgung warten.

Besonders akut stellt sich das Problem der unzureichenden Festbeträge zudem bei Kindern dar, die nicht selten auf besonders teure Sonderanfertigungen angewiesen sind und bei denen es schon in der Natur der Sache liegt, dass eine häufige Neuanschaffung erforderlich wird.

Es bedarf aus diesem Grund zwingend einer Reform der Regelungen in Bezug auf die Sehhilfenversorgung."